HPV: RELAÇÃO COM O CÂNCER DE COLO UTERINO E OUTROS CÂNCERES

Dra Ciáudia Jacyntho (Rio de Janeiro)

ários cânceres têm sido associados a
alguns tipos de vírus. Por exemplo, o linfoma de Burkit com o vírus de EpsteinBarr, o hepatocarcinoma (câncer de fígado) com o vírus das hepatites B e C, o vírus herpes do tipo 8 com o sarcoma de Kaposi etc.
Os HPV, dependendo do tipo, também se associam a determinados cânceres (pele, laringe, reto, boca, etc.). Portanto, não é somente o colo uterino e outros árgãos genitais, devendo ressaltar que há casos de câncer de colo do útero e vagina ( 5 a 10%) que não têm associação comprovada com HPV e de vulva e pênis ( 40 a
50%) não relacionados a HPV.
Também salientamos que associação não significa relação causal, O fato de 90% das mulheres que têm câncer cervical serem positivas para o DNA de HPV não quer dizer que o HPV seja causador do câncer. E simples: Noventa por cento das mulheres que têm câncer cervical no Brasil comem feijão. Feijão causa o câncer? Não! E apenas associação. Cem por cento das mulheres que têm câncer cervicai no mundo tomam água diariamente. Agua causa câncer? Não, por isso não podemos nos esquecer de que a ciência é dinâmica. Hoje acreditamos que o HPV seja o principal fator na carcinogênese cervical, porém não sendo o único fator causal e necessitando de cofatores e falta de resposta imunológica para que o câncer se instale. Vale lembrar que na década de 70 a Medicina dizia que o vírus herpes do tipo 2
(HSV2) era o grande fator causador de câncer do colo do útero. Com o avanço das pesquisas, viu-se não ser verdadeira a afirmação, entretanto hoje achamos que
o HSV2 seja importante cofator na carcinogênese cervical uterina. Outros cofatores descritos são a clamídia, a trimetilamina (amina liberada na vaginose bacteriana), o fumo (dimimui a resposta imunológica local e induz mutagênese), a deficiência de vitamina A etc.
Por que nós achamos que o HPV, principalmente os chamados de alto risco (16, 18, 61, e outros) são os principais indutores do câncer genital? Porque quando se pesquisa o DNA de HPV por técnicas de hibridização molecular (engenharia genética) em pacientes com câncer de colo uterino, ele é encontrado em até gS% das mesmas, ao passo que na população geral essa percentagem é significativamente menor.
Não esqueçamos que o perfil epidemiológico das pacientes com câncer de colo uterino é o mesmo daquelas nas quais encontramos mais doenças HPVinduzidas e/ou outras DST. Sena apenas superposição epidemiolágica,por ser o câncer de colo relacionado à

multiplicidade de parceiros,parceiros de alto risco,etc.,da mesma forma que todas DST,inclusive a papilomavirose. São necessários mais estudos por muitos anos. Para termos certeza, deveríamos comparar dois grupos (um com câncer de colo, outro sem câncer de colo), porém com as mesmas, absolutamente as mesmas características, o que é inviável. Por isso é grande a variabilidade na prevalência de HPV em vários estudos com mulheres com câncer de colo do útero, dependendo de aspectos geográficos, culturais, socioeconâmicos, nutricionais, religiosos e muitos outros.Exemplos de papilomavírus em animais demonstram a fundamental importância de cofatores na formação de câncer. Experiências demonstraram que o vírus do papiloma bovino (BPV) é capaz de induzir o câncer intestinal no boi, entretanto apenas nos casos os quais os animais ingeriam determinado tipo de samambaia. Ou seja: os bois que tinham o BPV, porém se alimentavam de capim vulgar apresentavam no máximo uma doença chamada papilomatose digestiva benigna, enquanto aqueles que nos ensaios foram alimentados com determinada samambaia, porém BPV negativos, não apresentaram nenhuma doença. Apenas o grupo BPV positivo que ingeriu a samambaia (portanto, somatório de no mínimo dois fatores) teve câncer de intestino. O câncer foi induzido pelo BPV associado a substâncias liberadas pela samambaia. O BPV sozinho não induziu a carcinogênese. Experiências semelhantes foram realizadas por Shope com os coelhos, demonstrando a importância dos cofatores. Nós diríamos que o câncer, até prova em contrário, é MULTI FATORIAL.
Trabalhos científicos vários relatam que a persistência da doença causada por HPV, principalmente aqueles ditos de alto risco, tornaria a paciente mais susceptível à carcinogênese. Portanto, essas pacientes devem ter controle mais rigoroso. Nós nos perguntamos se diversos surtos de doença HPV-induzida, mesmo que transitória não teria o mesmo ou maior risco pela maior exposição a diversos tipos de HPV e outros agentes infecciosos genitais. O modelo mais comum de casamento na atualidade é o que chamamos de monogamia seriada, que consiste em vários parceiros (as), conseqüentemente, maior probabilidade de contato com vários tipos de HPV. Por isso achamos que as pacientes com várias infecções transitórias também merecem controle adequado.
Singer e Campion, nos anos 80, definiram o homem de risco. Quando um homem teve parceiras anteriores com câncer genital ou lesão precursora do câncer, deduz-se que vários fatores mais

facilmente transmitidos pela via sexual estão nele presentes, dentre eles o HPV; por isso não basta o perfil da mulher com determinada doença genital e sim o perfil do casal. Desde que possível e viável, deve- se oferecer a peniscopia (exame do parceiro) para avaliação do HPV e outros agentes infecciosos.
Em relação ao câncer da pele anogenital (vulva, pênis e área perianal), pelo menos duas vias carcinogenéticas estão bem estabelecidas: a primeira ocorre em pacientes com líquen escleroso hiperplásico, doença sem causa definida, associada a fatores genéticos, auto-imunes e hormonais. Há o esbranquiçamento e alterações da anatomia, com distorções do relevo, geralmente acompanhados de prurido. Existe tratamento e controle apropriados para que os pacientes não venham a ter câncer. A lesão precursora do câncer sobrevindo ao líquen escleroso hiperplásico é denominada VIN/PIN (neoplasia intra-epitelial vulvar ou peniana) diferenciada por apresentar marcantes atipias apenas na camada basal do epitélio vulvarou peniano. A segunda é semelhante ao colo uterino, com o HPV assumindo papel primordial, não esquecendo os cofatores. Vale salientar que o fumo nesses casos é mais prejudicial que no colo uterino. As VIN/PIN desencadeadas por essa via virótica são denominadas VIN/PIN indiferenciadas, por apresentarem atipias em toda extensão epitelial.
A incidência de câncer de vulva e pênis é muito menor que a de colo uterino, entretanto a prevenção é válida como na maioria das doenças, mesmo porque a terapêutica para câncer é muito agressiva, com amputação parcial ou total dos órgãos sexuais. Diagnosticando em fase de neoplasia intra-epitelial (lesões precursoras), a cura é possível com simples exérese completa das lesões. Dois exames são importantes para programara retirada das lesões em margens sãs. São eles a peniscopia e a vulvoscopia, que são indolores, utilizam contrastes e o colposcópio que permite aumentos variados das imagens para análise. Importante não haver exageros diagnósticos, pela grande sensibilidade e baixa especificidade desses métodos. Treinamento adequado e experiência atenuam sobremaneira esse problema.
Quanto à incidência de câncer de vagina, também é significativamente inferior à do colo uterino. A explicação mais convincente para os fatos supracitados é a diferença na dinâmica histológica dessas estruturas. O colo do útero difere dos demais como forma de se proteger.

À medida que a mucosa glandular endocervical se expõe à ectocérvice, há mudança do ambiente ao qual ela estava habituada, portanto ela tenta mudar espessando o epitélio que a recobre. O que antes era epitélio cilíndrico passa por um processo de transformação em epitélio estratificado, mais espesso, para tentar se proteger de um novo ambiente (vaginal) hostil ao epitélio cilíndrico (fino) que compunha a mucosa glandular.Este processo é denominado metaplasia escamosa (transformação do epitélio cilíndrico em epitélio escamoso ou estratificado).
A metaplasia ocorre em todas as mulheres, mais freqüentemente nas adolescentes e grávidas. Não há necessidade de inquietaçáo, pois é um fenômeno natural. Entretanto, vários agentes agressores, sejam físicos, químicos ou biológicos, como os virus, se aproveitam desse momento de mudança para infectar, para alterar as células e para misturar seu material genético ao material genéUco do hospedeiro, podendo desviar o processo metaplásico para displásico, que corresponde às lesões precursoras do câncer. Por esse motivo explanado, o

câncer cervical é mais freqüente que os outros cânceres genitais.
No tocante ao câncer anorretal, faz-se mister ter em mente a relação do HPV e outros fatores infecciosos como o herpes em sua carcinogênese. Para tal, atenção devida será direcionada para os casos os quais os pacientes apresentem doença virótica perianal recidivante e deverá ser oferecido um exame chamado anuscopia e/ou retossigmoidoscopia em cada caso, para pesquisa de lesões precursoras de câncer no ânus e no reto, viabilizando prevenção e diagnóstico precoce seguido de terapêutica especifica.
Não é raro assistirmos pacientes que referem a prática do coito anal desprotegido com freqüência, sejam mulheres heterossexuais ou bissexuais como homens homossexuais ou bissexuais. Obtemos essas informações com a anamnese (diálogo médico- paciente) e para conseguirmos esse objetivo, é condição sine qua non uma boa relação médico-paciente, para que o paciente sinta-se à vontade para falar de sua vida sexual sem medo de serjulgado ou preterido ou marginalizado.
Alguns colegas não conseguem vencer

seus próprios tabus e preconceitos, não atingindo, portanto, a finalidade completa da consulta que consiste em poder gerar saúde (bem estar geral do paciente). Até mesmo a saúde orgânica acaba prejuuicada, pois a falta de informações corretas sobre a vida sexual acarreta exames
diagnósticos inadequados, por conseguinte, falha terapêutica. Exemplo comum é o exame de vulva ou pênis em pacientes que praticam sexo anal rotineiro, quando o exame de ânus seria relevante e prioritáro em relação aos anteriores. Acontecem situações como essa por falta de comunicação ideal, seja por restrições do paciente ou do médico que o assiste, ou dos dois.
Quaisquer que sejam as limitações do sujeito e/ou objeto, esses requerem psicoterapia de apoio para desbloqueio de timidez, complexos de inferioridade superioridade, etc.. O médico não tem direito de julgar o comportamento sexual de seus pacientes. Deve ser neutro, dar abertura para que o paciente consiga expor seus problemas sem subterfúgios, não opinar a não ser que seja solicitado e, principalmente ser todo ouvidos para obtenção clara de dados sobre o paciente como um todo.

Relatório Câmara de Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia da UNIMED

ACâmara Técnica da Especialidade de Ginecologia e Obstetrícia desta Cooperativa, atendendo solicitação da Comissão Técnica da Unimed, reuniu-se com os cooperados da especialidade, convidados para tal fim, para analisar os honorários pagos pela Cooperativa para determinados procedimentos. Em primeiro lugar foram analisados os procedimentos sugeridos pela própria Comissão Técnica em reunião anterior, sendo que houve concordância com os honorários propostos e que estão em vigor para estes procedimentos. Em seguida, por sugestão dos cooperados presentes à reunião, foram analisados alguns procedimentos, chegando-se às propostas abaixo listadas, que foram aprovadas por unanimidade pelos presentes e encaminhadas a Câmara Técnica da Especialidade Ginecologia e Obstetrícia, solicitando que as mesmas sejam também homologadas pela Comissão Técnica da Unimed e implantadas no mais breve tempo, com isto contornando o descontentamento existente entre os cooperados da especialidade:
- Pagamento em consulta ginecológica de Coleta de material cérvico-vaginal, prevista na CBHPM

com o código 4.13.01.09-9, como valor estipulado na própria CBHPM. Justifica- se o pagamento, pois neste procedimento de coleta são gastos materiais descartáveis tipo: camisola para a paciente, espéculo, pinça de cheron, gazes, lâminas e fixador do material coletado. Este procedimento seria permitido uma vez ao ano para cada usuária.
- Pagamento de uma consulta de pré- natal a cada 15 dias, entre 32 e 36 semanas de gestação e uma consulta a cada 7 (sete) dias, a partir de 37 semanas de gestação. Justificamos tal proposta baseados nas orientaçóes da Organização Mundial de Saúde e do Ministério da Saúde do Brasil que preconizam esta freqüência de consultas para um pré-natal de boa qualidade. Lembramos que a cada vez que a gestante comparece ao pré-natal é realizada uma consulta completa, com anamnese e exame físico, não se tratando de forma alguma de um simples retorno.
- Pagamento de consulta para gestante que procura um Pronto Atendimento (PA) e é atendida pelo seu médico prénatalista e não pelo plantonista do PA, mesmo estando a paciente no prazo dito de retorno de uma consulta anterior

com o seu obstetra. Muitas vezes a paciente não aceita ser atendida pelo plantonista e o seu obstetra é acionado e vai atendê-la em horários diferentes do seu horário normal de atendimento, muitas vezes de madrugada.
- Pagamento de Assistência ao trabalho de parto por hora (até o limite de seis horas, não sendo paga se o parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência). Este procedimento e o seu valor estão previstos na CBHPM, com o código 3.13.09.03-8. Esta proposta viria contribuir para a diminuição dos partos operatórios.
As propostas estão todas baseadas ou em recomendações oficiais de Orgãos que normatizam as ações de saúde (OMS e Ministério da Saúde) ou na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) e nenhuma delas caracteriza-se como reivindicação absurda.
Zuleide Cabral
Paulo Roberto Dutra Leão
Fares Hamed A. Fares
Câmara Técnica da Especialidade
Ginecologia e Obstetrícia
Unimed
- Cuiabá.